Auch bei Prämienverzug muss die private Krankenkasse die Kosten für akute Erkrankungen übernehmen

Die von der ehemaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) eingeführte Versicherungspflicht führt zuweilen zu merkwürdigen Ergebnissen und Verhaltensweisen der privaten Krankenversicherer.

Seit 2009 ist jeder Bundesbürger gesetzlich verpflichtet, eine Krankheitskostenversicherung zu unterhalten. Wer also nicht bereits gesetzlich krankenversichert ist, muss eine private Krankenversicherung abschließen. Umgekehrt führt das dazu, dass die private Krankenversicherung einem Versicherungsnehmer, der sich im Prämienverzug befindet, nicht kündigen kann, da sie Versicherungsschutz gewähren muss (der Bundesgerichtshof hat kürzlich in Ausnahmefällen eine Kündigung bei Abrechnungsbetrug zugelassen; Az.: IV ZR 50/11 und IV ZR 105/11). Sie ist nur befugt, das „Ruhen der Leistungen“ festzustellen. Während dieser Ruhenszeit muss der Versicherer lediglich Aufwendungen erstatten, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Das Ruhen endet, wenn der Versicherungsnehmer alle rückständigen und auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beiträge gezahlt hat oder wenn er hilfebedürftig im Sinne von Sozialhilfe bzw. ALG II geworden ist.

Vor Kurzem mussten wir eine Klage beim Amtsgericht Dresden einreichen, weil ein privater Krankenversicherer die bei ihm eingereichten Arztrechnungen nicht zahlte, obwohl unser Mandant – der Versicherungsnehmer – in den Bezug von ALG II fiel und die Behandlungen aufgrund einer akuten Erkrankung erforderlich waren. Nach unserer Beauftragung wurden zumindest die Rechnungen ausgeglichen, die in die Zeit des Bezugs von Arbeitslosengeld fielen. Über die vor diesem Zeitraum angefallenen Rechnungen mussten wir Klage einreichen, obwohl der Mandant nachweisbar an einer akuten Erkrankung leidet. Wir mussten nicht nur die unbezahlten Arztrechnungen geltend machen, sondern zudem auf Feststellung klagen, dass der Krankenversicherer auch in Zukunft die medizinisch erforderlichen Heilbehandlungskosten aufgrund dieser Krankheit erstattet.

Hintergrund des Verhaltens der Krankenversicherer in solchen Fällen ist die zunehmende Anzahl von Nichtzahlern, die zu einem wirtschaftlichen Problem für die Unternehmen geworden sind. Denn eine Kündigung ist dem Versicherer verwehrt. Allerdings hat sich die Versicherungsbranche die Schwierigkeiten z. T. auch selbst zuzuschreiben: Wer neue Kunden mit niedrigen Beiträgen lockt, die sich eine private Krankenversicherung eigentlich nicht leisten können, muss sich nicht beschweren, wenn diese spätere Beitragserhöhungen nicht tragen können. Bei unberechtigten Leistungsablehnungen, wie in diesem Fall, bleibt dann oft nur der Rechtsweg.

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