Zahnersatz: BGH zur Formbedürftigkeit des Heil- und Kostenplans

Schriftformerfordernis bei zahnärztlichen Leistungen

Nach § 1 Abs. Gemäß § 2 Satz 1 GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) darf ein Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind. Wenn der Patient darüber hinaus Wunschleistungen verlangt, können diese nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ ausgeführt werden. In diesem Fall müssen die das Maß des medizinisch Notwendigen übersteigenden Leistungen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Soweit die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme zu beurteilen ist, dürfen Kostengesichtspunkte keine Rolle spielen.

Regelversorgung vs. Wahlleistungen

Der BGH stellt klar, dass aus § 55 SGB V nichts anderes folgt. Versicherte haben Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse für eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz. Wie die Versorgung erfolgt, kann der Patient selbst entscheiden:

• Regelversorgung
• Gleichartiger Zahnersatz (über die Regelversorgung hinausgehender Zahnersatz gleicher Art)
• Andersartiger Zahnersatz (von der Regelversorgung abweichender Zahnersatz)

Der BGH betont, dass nicht allein die Regelversorgung mit der medizinischen Notwendigkeit einer Leistung gleichzusetzen sei.

Unterschiedliche Abrechnungswege

Je nach Art der Versorgung unterscheiden sich die Abrechnungswege:

• Regelversorgung: Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) und den vereinbarten Höchstpreisen für zahntechnische Leistungen.
• Gleichartige oder andersartige Versorgung: Abrechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Solange es sich um medizinisch notwendige Leistungen handelt, ergibt sich aus den Bestimmungen des SGB V kein Schriftformerfordernis im Sinne der §§ 125, 126 BGB für Heil- und Kostenpläne.

Schriftformerfordernis bei überobligatorischer Versorgung

Eine Ausnahme besteht nach § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V für überobligatorische Zahnfüllungen. Hier bedarf es einer schriftlichen Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Versichertem, die nicht nur Beweiszwecken dient, sondern auch eine Warn- und Schutzfunktion hat.

Keine Schriftform für Heil- und Kostenpläne bei Zahnersatz

Der BGH sieht bei der Versorgung mit Zahnersatz hingegen kein solches Schutzbedürfnis. Die Kosten eines Heil- und Kostenplans sind vollständig ersichtlich, sodass kein Schriftformerfordernis erforderlich ist. Der ausgefüllte Kostenplan ist transparent hinsichtlich der einzelnen zu tragenden Kostenteile. Entgegen der Vorinstanz weist der BGH darauf hin, dass auch aus § 8 Abs. 7 Satz 2 und 3 BMV-Z kein Schriftformerfordernis für eine gleichartige oder andersartige Versorgung folgt.
Auch hier wird wesentlich darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse eine umfassende Prüfung durchgeführt hat, eine Schriftform für den Heil- und Kostenplan jedoch nicht vorgesehen ist.

Bedeutung der Entscheidung

Die Klageforderung scheiterte nicht an der fehlenden Schriftform. Das Urteil wurde zurückverwiesen, da noch geprüft werden muss, ob die Zahnärztin ihrer Pflicht zur wirtschaftlichen Information gegenüber dem Patienten nachgekommen ist und eine weitere Prüfung der Rechnungspositionen erforderlich ist.
Die Entscheidung zeigt insgesamt die Struktur der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen anschaulich auf!