Das Schweigen der Krankenkassen – mit wenig Aufwand zur gewünschten Leistung

Wenig bekannt ist die bereits im Jahr 2013 eingefügte Genehmigungsfiktion von Leistungsanträgen an die gesetzliche Krankenkasse. Nach der Vorschrift des § 13  Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung zu entscheiden. Über die Einholung eines Gutachtens hat die Krankenkasse den Versicherten unverzüglich zu unterrichten. Die gutachterliche Stellungnahme muss dann innerhalb von drei Wochen vorliegen. Soweit Fristen nicht eingehalten werden können, ist der Versicherte unter Darlegung von Gründen vor Fristablauf zu unterrichten.
Erfolgt eine solche Mitteilung nicht, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Die Krankenkasse muss die entsprechende Leistung also gewähren bzw. bereits entstandene Kosten erstatten.
Über einen solchen Fall hatte nun das Bundessozialgericht (BSG) am 08.03.2016 zu befinden.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte 25 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Die Beklagte holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger hierüber aber nicht. Auf Grund des Begutachtungsergebnisses lehnte sie knapp sechs Wochen nach Antragseingang die Leistungsbewilligung ab. Mit seinem zunächst auf Gewährung der Leistung und nach Selbstbeschaffung von 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie auf Erstattung der Kosten in Höhe von 2.200,00 Euro gerichteten Begehren hat der Kläger bei dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht Erfolg gehabt. Das Schweigen der Beklagten auf den Leistungsantrag habe dessen Bewilligung fingiert.

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Der Kläger hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Erstattung von 2.200,00 Euro für von ihm selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Der Kläger stellte nämlich nach dem 25.02.2013 einen bewilligungsfähigen bestimmten Antrag auf künftig zu leistende Psychotherapie, der weder unmittelbar auf eine Geldleistung noch auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet war. Der Kläger durfte die Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Da die Beklagte über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschied, ohne hierfür Gründe mitzuteilen, galt die Leistung als genehmigt. Sie war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei der Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung der Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie den Antrag verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2.200,00 Euro Kosten (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Fazit:  Versicherte sollten also stets die oben genannten Fristen vor Augen haben, um hier leichter zum Ziel zu gelangen. Die Genehmigungsfikton erspart in vielen Fällen umfangreiche medizinische Begutachtungen und Bewertungen.

Zurück