Krank kurz nach Arbeitsbeginn – und deshalb kein Krankengeld?

Krankenkasse vermutet Scheinarbeitsverhältnis

Unser Mandant war zuvor selbstständig tätig. Er schloss einen Arbeitsvertrag ab und wurde kurze Zeit später aufgrund erheblicher Beschwerden an der Hüfte arbeitsunfähig.
Die Hüfterkrankung war bereits im Jahr 2013 diagnostiziert worden. Bis dahin konnte unser Mandant mit den Beschwerden jedoch umgehen. Nach Abschluss des Arbeitsvertrags verschlechterte sich sein Zustand erheblich. Die Schmerzen wurden so stark, dass schließlich eine Operation erforderlich wurde. Es folgte eine nahezu einjährige Arbeitsunfähigkeit.

Die Krankenkasse wertete die Umstände als Hinweis auf ein Scheinarbeitsverhältnis. Nach ihrer Auffassung sei das Arbeitsverhältnis von Anfang an nur eingegangen worden, um Versicherungsschutz und später Krankengeld zu erlangen.
Zudem vertrat sie die Auffassung, die Feststellung der Versicherungspflicht sei durch eine arglistige Täuschung über das tatsächlich beabsichtigte Arbeitsverhältnis erwirkt worden.

Wann liegt ein Scheinarbeitsverhältnis vor?

Nach § 117 Abs. 1 BGB ist eine Willenserklärung nichtig, wenn sie mit Einverständnis des anderen nur zum Schein abgegeben wird.

Für die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung ist daher entscheidend, ob tatsächlich ein Beschäftigungsverhältnis begründet werden sollte oder ob lediglich der äußere Schein eines Arbeitsverhältnisses erzeugt werden sollte. Denn Arbeitnehmer, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig.

Die Krankenkasse berief sich in unserem Fall unter anderem auf ein Urteil des Landesarbeitsgerichts Düsseldorf vom 18.07.2019 (Az.: 13 Sa 1170/18). Dort hatte das Gericht ein Arbeitsverhältnis zu beurteilen, das nach seiner Auffassung nur zum Zweck der Erlangung von Krankenversicherungsschutz eingegangen worden war.

Daraus folgt jedoch nicht, dass bereits eine Erkrankung kurz nach Abschluss eines Arbeitsvertrags automatisch ein Scheinarbeitsverhältnis begründet. Entscheidend sind vielmehr die konkreten Umstände des jeweiligen Falls und die Frage, ob das Arbeitsverhältnis tatsächlich gewollt war.

Daneben spielte § 45 SGB X eine entscheidende Rolle. Die Krankenkasse war der Auffassung, unser Mandant habe den ursprünglichen Bescheid über die Versicherungspflicht durch arglistige Täuschung erwirkt. Das ist deshalb von Bedeutung, weil der Vertrauensschutz nach § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 SGB X ausgeschlossen sein kann, wenn ein begünstigender Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung erwirkt wurde.

Gericht hebt Bescheid der Krankenkasse auf

Ob in unserem Fall tatsächlich eine arglistige Täuschung vorlag, musste das Gericht letztlich nicht abschließend entscheiden. Denn die Entscheidung der Krankenkasse war bereits aufgrund von Fehlern bei der erforderlichen Ermessensausübung rechtswidrig. Der angegriffene Bescheid wurde daher aufgehoben (Sozialgericht Dresden, Urteil vom 12.08.2026, Az.: S 15 KR 115/25).

Damit blieb die Feststellung der Versicherungspflicht bestehen. Die Grundlage für den Krankengeldanspruch unseres Mandanten war somit nicht rückwirkend entfallen.

Der Fall zeigt damit zugleich, dass bei der rückwirkenden Beseitigung einer bereits festgestellten Versicherungspflicht nicht nur die Frage eines möglichen Scheinarbeitsverhältnisses von Bedeutung ist. Die Krankenkasse muss auch die sozialverwaltungsrechtlichen Voraussetzungen für die Rücknahme des zugrunde liegenden Bescheids beachten.

Krankheit kurz nach Arbeitsbeginn: Was bedeutet die Entscheidung?

Eine Erkrankung kurz nach Beginn eines Arbeitsverhältnisses ist für sich genommen kein Beweis für ein Scheinarbeitsverhältnis.
Auch der Umstand, dass eine Erkrankung bereits vor Abschluss des Arbeitsvertrags bekannt war und kurze Zeit später zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit führt, lässt noch nicht den Schluss zu, dass der Arbeitsvertrag lediglich zum Schein geschlossen wurde.
Entscheidend ist vielmehr, ob tatsächlich ein Arbeitsverhältnis begründet werden sollte oder ob die Vertragsparteien lediglich den äußeren Schein eines solchen Arbeitsverhältnisses erzeugen wollten. Dabei kommt es stets auf die konkreten Umstände des Einzelfalls an.
Unser Verfahren zeigt darüber hinaus: Will eine Krankenkasse eine bereits festgestellte Versicherungspflicht rückwirkend beseitigen, muss sie die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vollständig beachten. Fehler bei der erforderlichen Ermessensausübung können zur Rechtswidrigkeit des Rücknahmebescheids führen.

[Detailinformationen: RA Matthias Herberg, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Sozialrecht, Telefon 0351 80718-56, info@dresdner-fachanwaelte.de]