Psychotherapie, Systemversagen und Kostenerstattung – Geht es auch einfacher?

Entscheidung des LSG NRW zur Kostenerstattung

Das LSG NRW hat mit Urteil vom 11.06.2025, Az.: L 11 KR 269/24, über die Erstattung einer psychotherapeutischen Behandlung bei einem nicht zugelassenen Psychotherapeuten entschieden. Ausgangspunkt war die typische Konstellation: Akuter Behandlungsbedarf, aber keine zeitnahe Versorgung durch zugelassene Therapeuten.

Typische Ausgangslage: Lange Wartezeiten und private Behandler

Gewöhnlich trifft ein Patient mit psychotherapeutischem Behandlungsbedarf auf lange Wartelisten oder Zurückweisungen aus Kapazitätsgründen bei zugelassenen Psychotherapeuten. Bei akutem Behandlungsbedarf nimmt der Patient dann noch häufig einen privaten, also nicht zugelassenen, Psychotherapeuten in Anspruch und möchte die entstehenden Kosten von seiner gesetzlichen Krankenkasse erstattet bekommen.

Ein Erstattungsantrag wird dann regelmäßig mit der Begründung abgelehnt, der ausgewählte Psychotherapeut sei nicht zugelassen. Ergänzend verweisen die Krankenkassen darauf, dass die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Terminvermittlung helfe.

Für eine Erstattung werden von den Krankenkassen weiter lange Telefonlisten gefordert, um den Nachweis zu führen, dass tatsächlich kein zugelassener Psychotherapeut hier einen Therapieplatz hätte zur Verfügung stellen können.

Gesetzliche Grundlage: § 13 Abs. 3 SGB V

Grundsätzlich hat eine Krankenkasse dem Versicherten Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten, wenn

• sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte oder
• sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat

und dem Versicherten dadurch für die selbst beschafften Leistungen Kosten entstanden sind, § 13 Abs. 3 SGB V.

Diese Voraussetzungen sind regelmäßig nicht gegeben, da ein Leistungsanspruch gegenüber einem nicht zugelassenen Psychotherapeuten bereits nicht besteht und deshalb auch eine Erstattung nicht möglich ist, selbst wenn die Behandlung unaufschiebbar ist.

Ausnahme: Systemversagen als Erstattungsgrund

Diskutiert wird die Inanspruchnahme eines privaten Psychotherapeuten jedoch regelmäßig unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens. Ein solches kann dann angenommen werden, wenn mangels einer unzureichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht.

Ein Systemversagen setzt voraus, dass die Nachfrage der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nach psychotherapeutischen Leistungen in einer bestimmten Stadt und deren Umgebung im relevanten Zeitraum durch zugelassenen Leistungserbringer nicht gedeckt werden konnte.

Dies ist von dem Versicherten dann regelmäßig selbst darzustellen, obwohl der Versorgungsmangel im Bereich der Psychotherapie, gerade auch im ländlichen Bereich, offensichtlich ist.

Neue Bewertung durch das LSG NRW seit 01.01.2022

Erfreulich ist nun, dass das LSG NRW in dem oben genannten Urteil es nicht für notwendig erachtet, dass der Versicherte eine bestimmte Anzahl von Therapeuten erfolglos kontaktiert. Diese Pflicht gilt aus Sicht des Gerichtes seit dem 01.01.2022 als überholt, da zu dem Zeitpunkt die Terminservicestelle der kassenärztlichen Vereinigungen eingerichtet worden sind. Diese müssen auch für psychotherapeutische Behandlungen Termine vermitteln – insbesondere für probatorische Sitzungen.

Bedeutung der Terminservicestelle

Entscheidend ist nun:

• Die Terminservicestelle muss kontaktiert werden.
• Das Ergebnis dieses Kontakts sollte dokumentiert werden.
• Es ist zu prüfen, ob das angebotene Behandlungsangebot zeitlich und örtlich zumutbar ist.
• Dabei sind auch die konkrete psychische Erkrankung und deren Schwere zu berücksichtigen.

Was bedeutet das Urteil für Versicherte?

Bei zukünftigen Auseinandersetzungen kann auf die Anfertigung langer „Telefonprotokolle“ verzichtet werden, auch wenn dies von den Gerichten häufig noch gefordert wird.
Ausreichend ist die Dokumentation des Anrufes bei der Terminservicestelle und dessen Ergebnis. Wenn hier keine zeitnahe Behandlungsmöglichkeit genannt wird – über übliche Wartezeiten ist sicher weiter zu streiten – sind die Kosten eines nicht zugelassenen Psychotherapeuten, der zeitnah die Behandlung übernommen hat, von der Krankenkasse zu erstatten.